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De fil en aiguille

Une équipe de la Faculté de médecine accumule peu à peu des preuves qui remettent en cause une technique de suture de l'utérus après césarienne

Certaines techniques de suture favorisent la cicatrisation de l'utérus et réduisent les risques de rupture utérine lors d'un accouchement ultérieur.
La technique la plus couramment employée en Amérique du Nord pour refermer l'utérus après une césarienne n'est pas celle qui assure la meilleure réparation des tissus. C'est ce que démontre une équipe de la Faculté de médecine dans un récent numéro de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology. Cette étude et des travaux antérieurs, réalisés par l'équipe du professeur Emmanuel Bujold, plaident en faveur de méthodes qui posent moins de risques pour la santé des femmes.

Entre le quart et le tiers des accouchements pratiqués au Canada et aux États-Unis font appel à une césarienne. L'approche la plus courante pour recoudre l'utérus après coup consiste à suturer les tissus en un seul plan – le fil traverse toutes les couches de tissus de part et d'autre de l'incision. D'autres médecins préconisent plutôt une approche de fermeture en deux plans; il en existe différentes variantes, mais grosso modo, elles se distinguent de la précédente par le recours à deux séries de sutures, incluant ou non l'endomètre (la couche la plus profonde de la paroi utérine).

La méthode en un seul plan s'est imposée au cours des dernières décennies parce qu'elle nécessite moins de temps et que, par conséquent, elle freine plus rapidement le saignement. Des études rétrospectives ont toutefois montré que cette technique causait certains problèmes gynécologiques et que la cicatrisation de l'utérus pouvait être en cause. «Lorsque la cicatrisation se fait mal, la paroi utérine ne retrouve pas son épaisseur antérieure et elle est fragilisée, ce qui augmente le risque de douleur pelvienne, de problèmes menstruels, de grossesse ectopique et de rupture utérine lors d'un accouchement vaginal subséquent», explique Stéphanie Roberge, qui consacre sa thèse à ce sujet.

Pour déterminer la qualité de la cicatrisation selon chaque approche, l'étudiante-chercheuse a recruté 73 femmes qui ont déjà subi une césarienne avec fermeture en un seul plan ou en deux plans. Six mois plus tard, les participantes se sont rendues dans une clinique où on a mesuré par échographie l'épaisseur de leur paroi utérine le long de la cicatrice. Les résultats montrent que cette épaisseur est de 3,8 mm chez les femmes qui ont eu une fermeture en un plan, alors qu'elle est de 6,1 mm dans le groupe ayant profité de l'une des techniques de fermeture en deux plans. Ces chiffres correspondent respectivement à 54% et à 73% de l'épaisseur de la paroi utérine intacte mesurée sur les tissus adjacents.

De petits changements dans la technique de fermeture de l'utérus pourraient donc se traduire par une amélioration de la cicatrisation de l'utérus et une réduction des complications gynécologiques ultérieures, résume Stéphanie Roberge. Il s'agit donc d'un élément de plus en faveur de l'abandon de la fermeture en un seul plan, la technique encore préconisée dans le Williams Gynecology, l'ouvrage de référence utilisé dans les facultés de médecine nord-américaines. Au Québec, cet appel a été entendu puisque la fermeture en un plan est utilisée dans moins de 10% des césariennes. Au Canada, par contre, la majorité des chirurgiens y ont encore recours. «Pourtant, il suffirait d'ajustements mineurs, qui n'engagent pas de coûts supplémentaires, pour que les patientes puissent profiter des avantages que procure la fermeture en deux plans, souligne l'étudiante-chercheuse. Je pense que les médecins attendaient d'avoir suffisamment de preuves avant de changer leur façon de faire. Notre étude apporte un nouvel élément qui montre qu'il ne faudrait plus utiliser la fermeture en un seul plan parce qu'elle augmente les risques pour la santé des femmes.»

L'article paru dans l'American Journal of Obstetrics and Gynecology est signé par Stéphanie Roberge, Suzanne Demers, Mario Girard, Stéphanie Markey, Lynne Moore, Gaétan Paris et Emmanuel Bujold, de la Faculté de médecine de l'Université Laval, Nils Chaillet, de l'Université de Sherbrooke, et Olga Vikhareva, de l'Université de Lund en Suède.

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