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Liaison dangereuse

La disproportion patient-prothèse a une incidence sur la survie à long terme après une chirurgie cardiaque

Par : Jean Hamann
La greffe de prothèses valvulaires dont la taille est mal adaptée aux patients augmente significativement leur risque de mortalité à long terme, démontre une équipe de la Faculté de médecine dans l’édition du 6 janvier du Journal of the American College of Cardiology. Dania Mohty, Jean Dumesnil, Najmeddine Echahidi, Patrick Mathieu, François Dagenais, Pierre Voisine et Philippe Pibarot, du Centre de recherche de l’Hôpital Laval, arrivent à cette conclusion après avoir analysé les dossiers de 2 576 patients qui ont subi un remplacement de valvule aortique — la membrane qui contrôle le passage du sang entre le ventricule gauche et l’aorte — entre 1992 et 2005 à l’Hôpital Laval.
   
Une disproportion patient-prothèse (DPP) survient lorsqu'il y a une correspondance imparfaite entre la taille de la prothèse installée pour remplacer une valvule cardiaque et l’aire du passage dont elle contrôle l'ouverture. Une valvule trop petite limite l’aire par laquelle le sang s’écoule (aire valvulaire effective), ce qui a un impact sur l’efficacité cardiaque. Lors d'une chirurgie, les médecins prennent en considération plusieurs facteurs au moment de choisir la prothèse qu'ils greffent à leur patient: sa nature (valve mécanique ou valve d’origine animale), sa propension à former des caillots au contact du sang du patient, sa durabilité et la facilité avec laquelle elle peut être implantée chez un patient donné. Ce n’est qu’après avoir pris ces décisions que les chirurgiens considèrent l’aire valvulaire effective. Le nombre limité de modèles de prothèses valvulaires alors à leur disposition peut conduire à une DPP plus ou moins sévère.

Les analyses des chercheurs indiquent que chez les patients qui ont une DPP sévère (2 % des cas), le risque de mortalité, toutes causes confondues, augmente de 38 % et le risque de mortalité liée à un problème cardiovasculaire grimpe de 63 %. L’effet est particulièrement prononcé chez les patients de moins de 70 ans qui voient leur risque grimper de 77 %. Ces personnes seraient touchées en raison de leur métabolisme plus élevé et de leur vie plus active qui imposent une charge de travail plus grande au cœur. Par ailleurs, une DPP modérée (31 % des cas) accroît de 21 % le risque de mortalité à long terme chez les patients dont le ventricule gauche est en mauvais état.

En 2003, Philippe Pibarot et son équipe avaient démontré que la DPP avait également un effet sur la mortalité postopératoire. Ils avaient alors calculé que le risque de mortalité dans le premier mois suivant une greffe de valvule aortique était plus élevé chez les patients avec DPP sévère (11 fois) et avec DPP modérée (2 fois) que chez ceux qui avaient peu ou pas de DPP.
   
Contrairement aux autres facteurs de risque de mortalité associés à la greffe valvulaire, il est possible d’éviter la DPP ou d’en atténuer la sévérité, souligne Philippe Pibarot. Il suffit de choisir la taille de la prothèse à partir d’un calcul relativement simple qui repose sur l’aire valvulaire effective, documentée pour chaque prothèse, et la surface corporelle du patient. «Cette pratique est en voie d’entrer dans les mœurs en cardiologie, signale le chercheur. Grâce au choix de valvules maintenant disponibles, il devrait être possible d’éviter une DPP sévère à tous les patients. Quant à la DPP modérée, il faut tenter de la minimiser, en particulier chez les patients qui sont plus à risques en raison de leurs caractéristiques personnelles.»

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